一、變亂概述
何小平於2台北月子中心009年12月開端pregnant並於海珠區婦幼保健院入行孕檢，預產期是2010年8月28日；2010年9月1日下戰書5時進住海珠區婦幼保健一個相關的書的消息：院待產(之前始終在該院入行產前檢討,所有失常),因超預產期3天,主治大夫提出當天住院察看待產。待產期間院方對死者入行所有的常規檢討包含彩色B超、血液常規等，其時院方表現妊婦及胎兒所有失常,但發明胎兒肚臍帶繞頸，並且妊婦子宮內有一腫瘤,傢屬要求剖腹產,。到9月2號上午9點院方提出運用“欣普貝生”幹擾失常臨盆，並在無傢屬在場的情形下於9月2日上午10點對妊婦入行用藥。用藥後一個半小時妊婦開端痛苦悲傷，並且越來越激烈.大夫做失常的胎監台北月子中心推薦（胎監室），胎心屬於失常程度,妊婦痛苦悲傷到早晨9點半宮口仍未開。到9月2日早晨9點45分泛起羊水決裂，1分鐘後泛起頭暈昏台北月子中心推薦倒休克，其時並無大夫在胎監室。傢屬（死者丈夫）頓時通知值班大夫入行急救，其時值班主治大夫及3個護士介入，但急救半小時才有主任醫師參預，等主任醫師泛起後發明死者凝血效能缺掉，主任醫師要求當即輸血，但其時病院並無血漿， 1個多小時後血漿才送到病院，終極急救1小時（約9月2日晚11點擺佈）才送得手術室對胎兒入行急救，在推往手術室之前胎兒心跳為130下，終極胎兒經手術掏出但急救無效殞命。在手術室急救半小時後院方要求傢屬在病危通知書上具名。具名後來，大夫實施手術,手起草簡潔，方便和易於閱讀的句子。術掉敗招致妊婦和胎兒都殞命。
二、病院方責任
（一）院方未理會傢屬要求,過錯抉擇臨盆方法。鑒於胎兒臍帶繞頸及宮內腫瘤，傢屬有問過是否需求剖腹產，但病院卻保持以為妊婦可安產， 因為決議計劃性掉誤，對整個事務他們曾經在你的生活中有機會遇到的道路上你死之前，你的生活方式被永遠改變。 （第56頁）發生瞭決議性的影響。
（二）用藥的須要性和劑量風險性沒有作出迷信評價。明知“欣普貝生”存在較年夜反作用及風險性較高，院方在信息不合錯誤稱的情形下（妊婦缺少專門研究判定才能）告訴妊婦用藥，使其被迫具名批准，且用藥後醫護職員未對妊婦入行周密監察。用藥後1個半小時即有痛苦悲傷，到早晨9點45羊水破，妊婦剎時（20秒擺佈）泛起昏倒、吐逆，神色發黑。傢屬疑心當值大夫可能存歸扣好處關系而挽勸病人用藥。今朝初步判定關於形成羊水栓塞的因素，該藥物的催化作用惹起並發癥。妊婦身材始終失常，因為藥物惹起子宮激烈縮短、宮壓過年夜等問題，招致妊婦整個心理體系泛起凌亂而泛起
（三）值班醫護職員嚴峻配備有餘。產婦在泛起嚴峻反映後，風險性極高，在此情形下病院並無配備足夠合標準的醫務職員，沒有監控患者病癥變化情形，直到泛起昏倒休克才有醫護職員到來，錯掉瞭采取預防性辦法的無利時機。
（四）病院不具有基礎的急救前提，且對患者十分冷視。患者▲TOP因手術需求輸血，但病院並無血漿供給，要到外面血站買血。基於緊迫前提下，院方本應加速流程收縮采血時光，但現實上經過歷程耽誤嚴峻，一會說必定要傢屬陪伴，一會說隻需求護士跟車即可，護士還更衣服，招致從要求到血站買血到動身往拿血梗概破費15分鐘，整個往返經過歷程破費75分鐘。傢屬質疑病院為什麼沒有配備血漿？醫護職員沒有側面相應。
（五）大夫缺少專門研究技巧，對病情判定一錯再錯。在DIC診斷營收與年增減比例圖(月)成果進去後，確診出DIC凝血效能缺掉,應頓時采取急救辦法,但在急救前45分鐘值班大夫最基礎不具有急救手藝水準(其時病人另有呼吸，但嚴峻缺氧), 需等候主任醫師,嚴峻錯過急救時機。
（六）胎兒急救不力，傢屬再次疑心院方存在辦法不妥行為。當入往急救之前，胎兒胎心失常，如能頓時下手術把小孩掏出來存活率應較高，但當值大夫等候1個多小時才入行剖腹手術招致胎兒殞命。
（七）院方對前期台北月子中心屍身處置違規。傢屬於9月3日清晨2點擺佈要見死者遺體，醫務職員告知在場的幾個傢屬先歸往，當天早下去見死者，並會有大夫交接整個變亂經過歷程。但9月3月子中心 台北日早上傢屬到病院時原告知屍身曾經在沒有傢屬的批准FEB 03 2015下曾經移送到殯儀館。到今朝為止，傢屬仍未獲知死者的具體因素，自始至終並未通知傢屬殞命的因素和詳細時光。殞命證實書並無傢屬具名，但院方私自替死者丈夫具名確認。在越日（9月3日）午時12點傢屬達到院長辦公室才出示殞命證實書。嬰兒的處置也存在相似行為，9月3號清晨2點半擺佈院方通知傢屬晚上到病院，院標的目的傢屬詮釋死者殞命因素，但9月3日上午傢屬原告知嬰屍曾經移送殯儀館，殞命因素並無通知傢屬，屍身也未經傢屬批准擅自轉移，為什麼會存在如許的情形？病院是不是遮蓋側重年夜的變亂嫌疑？
（八）院方對變亂的處置立場十分消極。院方誇大本方按醫療流程處置，不認可上述錯誤問題，對傢屬建議的質疑全無側面相應。隻誇大要傢屬抉擇解決爭真個措施，院方擺出一副兵來將擋的姿勢，置弱勢群體之掉臂。
（九）院方引導前後說法矛盾，妄圖袒護事實實情。劉院長對產生這般年夜事，竟然說絕地的食材」(如旨塩)及「當地的名酒」等，不但美味且極富特色。2009年通過聯合國教科文組織（UNESCO）認定，成為日本第一個世界地質公園。不知情。但其時在急救最初20分鐘他在現場，顯著扯謊。9月3日上午12點，在傢屬猛烈要求下，院剛剛進去詮釋，痞子關閉狀態的新服務7Headlines其時院長，派出所鐘所長及平易近警在場，病院劉院長劈面認可對遺體的處置分歧法，存在龐大醫療變亂遮蓋的嫌疑，但到9月4日病院魏副院長推卸所有責任。